某矿副井采用摩擦式提升机。1981年12月20日,当班操作工接到50水平发来提人的信号后便准备开车,但是当他刚在“复位”挡启动了风机和油泵,还没有把工作方式转换开关转到“手动”挡,提升机却自动启动运转起来(事后查明:恰好这时+9.5m出车平台信号台上的“慢上”按钮被人无意压住,使提升机接收了“慢上”的指令而动作。)操作工误认为是异常启动,随即按了高压油开关跳闸按钮,从而使高压断电,可提升机却没有自动抱闸停车,而是继续加速运转。此时由于监护操作工不在岗位,操作工在惊慌失措中离开操纵台去拉高压隔离开关,仍无济于事,终于使超速过卷的罐笼,冲破楔形罐道撞在防撞梁上才被停住。因冲击力太大,罐内4人全部身亡,6根钢丝绳断了根。
试分析这起事故产生的原因以及预防措施。